課程26
正確認(rèn)識中藥毒性  合理應(yīng)用毒性中藥

中藥是我國傳統(tǒng)藥物的總稱，是指在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，用于預(yù)防保健及防治疾病的天然藥物及其加工制品。因此，中藥的認(rèn)識和使用是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，具有獨特的理論體系和應(yīng)用形式，充分反映了我國歷史、文化、自然資源等方面的特點。
中藥以植物類藥材居多，一般認(rèn)為，藥性平和毒性小，流傳有中藥“有病治病、無病健身”，中醫(yī)藥治療屬“自然療法、安全”之說。然而，藥物是具有兩重性的，在治療疾病的同時，還有不良反應(yīng)的出現(xiàn)，正如人們所說的"是藥三分毒"，中藥也不例外。中藥既能起預(yù)防治療作用，同時也能損害人體，導(dǎo)教生理機能的紊亂，甚至組織結(jié)構(gòu)的改變。事實上，近年來中藥毒副作用發(fā)現(xiàn)的頻率正日漸增高，中藥的毒性反應(yīng)也成為目前國內(nèi)外關(guān)注的熱門話題之一，公眾對有毒中藥的應(yīng)用和其安全性的質(zhì)疑也隨之而來。因此，為避免和減少中藥毒性反應(yīng)的發(fā)生，合理應(yīng)用有毒中藥顯得尤為重要。  
一、中藥“毒”的內(nèi)涵：
中醫(yī)藥對中藥的毒性概念的認(rèn)識，古今有很大的差異，歸納起來大致有以下三個方面:
1."毒"即謂藥
古代，"毒"與"藥"不分，認(rèn)為凡治病之藥皆為毒藥。如《淮南子•修務(wù)訓(xùn)》云:“神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。當(dāng)此之時，一日而遇七十毒。”傳說中的神農(nóng)嘗百草是為了尋求食物，無毒者為"食"，有毒者為"藥"?！吨芏Y，天宮篇》有“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事。”的記載。我國第一部醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有"當(dāng)今之世，必齊毒藥攻其中……"之說。唐代王冰在注解"毒藥攻邪"時，謂之"辟邪安正，惟毒乃能。以其能然，故謂其毒藥也。"直至明代，這種提法仍為眾多醫(yī)家所沿用，如汪機認(rèn)為"藥，謂草木魚禽獸之類，以能攻病皆渭之毒"；《景岳全書》也有"是凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥"之說。
2."毒"指藥物的偏性
藥物之所以能夠祛邪療疾，是因為具有某種偏性，這種偏性就是它的毒性。
在秦漢時期提出了以"四氣五味"為主要內(nèi)容的藥性理論，而"毒"就是指藥物的偏勝之性。在《素問•五常政大論》中有這樣的記述:"大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。"這是根據(jù)藥物毒性的大小，把藥物分為"大毒"“常毒""小毒"“無毒"等四類。我國現(xiàn)存最早的本草專著《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:"藥有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、熱、溫、涼四氣，及有毒、無毒。"，書中將365種藥物分成上、中、下三品，其基本依據(jù)就是藥物作用的強弱。一般把補益氣血陰陽之品看作無毒，把汗、下、祛痰、散結(jié)等攻邪為主之品看作"有毒"或"多毒"之品。因此，《本經(jīng)》中 藥性有毒、無毒并非專指毒的為害有無，而是泛指藥性的強弱、剛?cè)帷⒓本?。大凡藥性強烈、作用峻猛者謂之有毒;藥性柔弱，作用緩和者謂之無毒?？梢娫诠糯鷮τ?毒"的概念，是廣義的。明代張景岳云:"藥以治病，因毒為能，所謂毒藥，是以氣味之有偏也。蓋氣味之正者，谷食之屬也，所以養(yǎng)人之正氣。氣味之偏者，藥餌之屬也，所以去人之邪氣。其為故也，正以人之為病，病在陰陽偏勝耳。是凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥，故曰毒藥攻邪也。"張氏之論述，進(jìn)一步解釋了毒藥的廣義含意，并闡明了毒性作為藥物性能之一，是一種偏性，以偏治偏也就是藥物治病的基本原理。
3."毒"指藥物的毒副作用
魏晉以后"毒"的含義逐漸專指那些藥性強烈，服后容易出現(xiàn)毒副作用，甚至致人死亡者。如隋代巢元方《諸病源候論》曰:"凡藥物云有毒及大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人。"。唐《新修本草》中在一些有毒副作用的藥物下均附有"大毒"、"有毒"和"有小毒"等。此后歷代本草對此不斷增補和修訂，許多本草書籍在具體的藥物項下，均有有毒無毒的記載，至明代李時珍已在《本草綱目》中列有毒草類47種。這些均表明古代"毒"已有藥物毒副作用之意。
現(xiàn)代，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對毒性的本質(zhì)認(rèn)識逐步加深。中醫(yī)藥學(xué)理論認(rèn)為，毒性是藥物對機體所產(chǎn)生的嚴(yán)重不良影響及損害，是用以反映藥物安全性的一種性能。毒性反應(yīng)會造成臟腑組織損傷，引起功能障礙，使機體發(fā)生病理變化，甚至死亡。
總之，"藥"與"毒"是對立統(tǒng)一的。"毒"即為藥或指藥物的偏性者為廣義之毒，僅指藥物的毒副作用屬狹義之毒。目前，所說的毒性就是指藥物的毒副作用。
二、有毒中藥及其分類
中醫(yī)對中藥毒性的認(rèn)識主要來源于豐富的臨床實踐，所以它的范圍和分類錯綜復(fù)雜，古今文獻(xiàn)分類法并不一致，除毒性反應(yīng)外，往往包括了中藥的偏性。一般是，凡使用小劑量即可發(fā)生毒副反應(yīng)且癥狀發(fā)生快而重，能引起主要臟器的嚴(yán)重?fù)p害，甚至造成死亡的稱大毒；使用較大劑量方出現(xiàn)毒副反應(yīng)，且癥狀發(fā)生較慢、但中毒癥狀較重，甚者導(dǎo)致臟器損害，如用量過大時造成死亡的稱有毒；使用大劑量或蓄積到一定程度才出現(xiàn)毒副反應(yīng)，且癥狀較輕，一般不損害組織器官、不易造成死亡的稱小毒；一般不發(fā)生毒副反應(yīng)，用超大劑量或蓄積到相當(dāng)程度才出現(xiàn)毒副反應(yīng)的稱無毒。
目前，比較權(quán)威和具有代表性的是按照《中國藥典》2005年版和衛(wèi)生部按毒性藥材管理的中藥材列表進(jìn)行分類。2005版《中國藥典》收載毒性中藥72個，其中大毒品種10個，有毒品種37個，小毒品種25個。
①大毒藥材有:巴豆、巴豆霜、斑蠻、草烏、川烏、馬錢子、馬錢子粉、鬧羊花、天仙子、紅粉。
②有毒(即中等毒性)藥材有，干漆、土荊皮、山豆根、千金子、千金子霜、制川烏、制草烏、天南星、甘遂、仙茅、白附子、白果、半夏(炮炙品)、朱砂、華山參、兩頭尖、附子、苦楝皮、金錢白花蛇、京大戟、牽牛子、輕粉、香加皮、洋金花、硫磺、蓖麻子、蜈蚣、嬰粟殼、蟾酥、雄黃、常山、芫花、木鱉子、蘄蛇、蒼耳子、全蝎、商陸。
③小毒藥材有:丁公藤、九里香、土鱉蟲、川楝子、小葉蓮、地楓皮、紅大戟、吳茱萸、苦木、苦杏仁、草烏葉、南鶴虱、綿馬貫眾、綿馬貫眾炭、鶴虱、豬牙皂、水蛭、急性子、兩面針、艾葉、北豆根、鴉膽子、重樓、蛇床子、蒺藜。
④含大毒藥材的中成藥:經(jīng)統(tǒng)計，目前己有國家標(biāo)準(zhǔn)含大毒藥材中成藥約為413個品種。巴豆有6個制劑，均為外用藥。巴豆霜有30個制劑，其中口服29個，外用1個。斑蝥有6個制劑，其中靜脈1個，口服4個，外用1個。草烏有56個制劑，其中口服2個，外用54個。制草烏有73個制劑，其中口服68個，外用5個。川烏有43個制劑，均為外用。制川烏有74個制劑，其中口服73個，外用1個。馬錢子有30個制劑，其中口服2個，外用28個。制馬錢子;有74個制劑，其中口服73個，外用1個。鬧羊花有6個制劑，其中口服1個；外用5個。天仙子有6個制劑，其中口服5個，外用1個。紅粉有9個制劑，均為外用。
三、中藥的毒性成分及主要臨床表現(xiàn)
一般說來，中藥毒性主要是由于藥物所含有毒性成分引起的毒性反應(yīng)，特別是有毒中藥本身就含有毒性成分，了解有毒化學(xué)成份是正確認(rèn)識和使用有毒中藥的前提?，F(xiàn)代藥理研究表明，中藥的有毒物質(zhì)可分為兩種情況:一是有毒成份非有效成份，如半夏、白果、蒼耳子等都含有無治療作用的有毒成份，把它們?nèi)サ艨梢苑乐怪卸?二是有毒成份便是有效成份，即以其毒性來治療疾病，如川烏、草烏、雪上一枝高等烏頭類藥物，其烏頭類生物堿有劇毒;馬錢子的番木鱉堿、巴豆中的巴豆油等既是有毒成份，也是有效成份，如將其去掉則藥效喪失，若使用生藥又會引起中毒，只有降低其有毒物質(zhì)的含量以減少毒性，并保持一定的藥效。有毒化學(xué)成分主要為生物堿、強心甙、氫氰酸、皂甘、馬兜鈴酸、毒蛋白類及神經(jīng)毒、心臟毒、凝血毒、出血毒、砷和汞重金屬等。         中藥中毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，非常復(fù)雜，所含的毒性成分不同其毒理機制及毒性臨床反應(yīng)的表現(xiàn)亦不同。
1•毒性成分為生物堿的中藥
⑴ 含烏頭堿類的中藥有川烏、草烏、附子、雪上一枝蒿等。其毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，中毒后病人口舌發(fā)麻，四肢麻木(或抽搐)，煩躁不安，言語不清，呼吸不均，心悸，血壓下降，以及惡心嘔吐，腹痛腹瀉，大小便失禁，瞳孔縮小，最后是呼吸、循環(huán)衰竭等表現(xiàn)。
⑵含莨菪堿類的中藥  有百花曼陀羅、莨菪、小天仙子等。該類成分能夠興奮中樞及竇房結(jié)，擴張冠狀動脈，消除迷走神經(jīng)張力而加速傳導(dǎo)，可以對抗烏頭堿類藥物中毒表現(xiàn)。中毒后病人顏面潮紅，口干咽燥，聲音嘶啞，吞咽困難，頭痛發(fā)熱，步態(tài)不穩(wěn)，幻覺幻聽，譫妄驚厥，呼吸困難，心率快，瞳孔散大，嚴(yán)重者轉(zhuǎn)人中樞抑制至嗜睡、昏迷。
(3)含番木鱉堿類中藥   有馬錢子、呂宋果等的種于均含番木鱉堿（士的寧）和馬錢子堿，其中以士的寧的毒性最大，治療量的士的寧能增加大腦皮層的興奮與抑制過程，中毒雖則破壞反射活動的正常過程，最初表現(xiàn)煩躁不安，急劇動作，面肌和頸肌有僵硬感，瞳孔縮小；或有視、聽、味、觸覺等過度敏感;以后出現(xiàn)瞳孔散大、心動過速、全身震顫、抽搐、驚躍等。
⑷含秋水仙堿類中藥有光慈姑、山慈菇等，秋水仙堿在體內(nèi)有蓄積作用，常見惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、胃腸反應(yīng)是嚴(yán)重中毒的前驅(qū)癥狀，癥狀出現(xiàn)時即行停藥；中毒后可產(chǎn)生水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腎缺血導(dǎo)致腎小管壞死而發(fā)生急性腎功能衰竭等。
2、含氰苷類中藥有苦杏仁、白果、桃仁、亞麻仁、瓜蒂、枇杷仁等，氰甙水解生成劇毒的氫氰酸。中毒后主要表現(xiàn)為先興奮，痙攣，而后抑制麻痹，中毒癥狀為頭昏頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、紫鉗、呼吸困難、肺水腫、瞳孔擴大、四肢厥冷、昏迷抽搐等。
3、含強心苷類中藥有夾竹桃、洋地黃、萬年青、福壽草、香五茄、黃麻等，強心苷是一類對心肌有顯著興奮作用的苷類，主要作用于心臟及神經(jīng)系統(tǒng)，中毒后主要表現(xiàn)為頭痛，惡心嘔吐，眩暈，失眠或嗜睡，嚴(yán)重時可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、異位節(jié)律等，最后因心室纖顫，循環(huán)衰竭而致死。
4、含馬兜鈴酸類中藥有關(guān)木通、木防己、馬兜鈴、天仙藤、青木香、尋骨風(fēng)等，這些中藥的過量或長期使用能夠?qū)е埋R兜鈴酸腎病。馬兜鈴酸腎病有三種類型:急性馬兜鈴酸腎病，短期大劑量服藥者臨床常呈非少尿性或少尿性急性腎衰竭，可伴近端及遠(yuǎn)端腎小管功能障礙;慢性馬兜鈴酸腎病，慢性馬兜鈴酸腎病多由持續(xù)小量服用含馬兜鈴酸藥物引起，病人常首先出現(xiàn)夜尿多，而后逐漸出現(xiàn)各種腎衰竭癥狀；腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病，常發(fā)生在小量間斷服用馬兜鈴酸藥物后，臨床出現(xiàn)乏力、口渴、多飲、多尿、夜尿增多等癥狀。
5、毒性成分為毒蛋白的中藥有巴豆、蒼耳子、蓖麻子等植物的種子，均含有毒蛋白，其毒理作用是對胃腸粘膜有強烈的刺激和腐蝕作用，能引起廣泛性的內(nèi)臟出血。如巴豆的已豆油中主要含有毒性球蛋白，能溶解紅血球使局部細(xì)胞壞死，內(nèi)服使消化道腐蝕出血，并損壞腎臟尿血，外用過量可引起急性皮炎。蒼耳子含蒼耳子油，毒蛋白等有毒成分能損害腎臟及心肝等內(nèi)臟實質(zhì)細(xì)胞，并引起神經(jīng)消化系統(tǒng)機能障礙，使毛細(xì)血管通透性增加。
6、毒性成分為金屬元素的中藥主要是礦物類藥物，其中對人體毒性較大的主要有含砷、汞、鉛類等藥物。含砷類藥物:主要有砒石、毒砂、雄黃等。砷為細(xì)胞原漿毒，作用于機體酶系統(tǒng)，抑制酶蛋白的巰基便失去活性，阻礙細(xì)胞氧化和呼吸，而且損害神經(jīng)細(xì)胞，使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生各種病變，如砒石(紅砒、白砒)成分為三氧化二砷，雄黃含硫化砷，砷可經(jīng)呼吸、消化道進(jìn)入體內(nèi)，急性中毒者有口腔、胃腸道粘膜水腫、出血、壞死等。砷化物主要經(jīng)腎臟排泄，無機砷在排出前于體內(nèi)呈甲基化，可加重腎損害。成人中毒量為10mg，致死量為0.1-0.2g。含汞類藥:主要有朱砂、輕粉、升汞等。汞為一種原漿毒，汞化合物對人體具強烈的刺激性和腐蝕性作用，并能抑制多種酶的活性，引起中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能紊亂，如水銀、輕粉、朱砂等中毒后可出現(xiàn)精神失常，胃腸道刺激癥狀和消化道出血，嚴(yán)重時刻發(fā)生急性腎功能衰竭而死亡。
四、中藥毒性產(chǎn)生的原因及影響因素
1•品種混用  中藥來源廣泛、品種繁多、成分復(fù)雜，產(chǎn)地、家種和野生等情況都是影響中藥安全性的原因。一些中藥的基源品種往往有數(shù)種之多，其基源品種不同所含化學(xué)成分、生物活性和毒性也有所差異;同時中藥還存在地區(qū)性的用藥習(xí)慣不同，同名異物，同物異名等問題，造成中藥濫用、混用而中毒。例如，木通，有木通科植物木通和馬兜鈴科植物關(guān)木通之分，木通科植物木通無毒，而馬兜鈴科植物關(guān)木通可致急性腎功能衰喝；北方習(xí)用的山豆根為北豆根，是防己科植物蝙蝠葛的根莖；南方習(xí)用的是廣豆根，是豆科植物柔枝槐的根。廣豆根的毒性大于山豆根，中毒原因是錯把廣豆根調(diào)入北方當(dāng)北豆根入藥，從而導(dǎo)致不可逆性肌肉壞死。又如五加皮有北五加皮（香加皮)和南五加皮(五加皮)之分，若南、北五加皮不分，誤服北五加皮則可能導(dǎo)致中毒死亡，因北五加皮含有毒成分強心苷，不含有效成分刺五加苷B和D。
2.炮制方法不當(dāng)  中藥炮制是我國傳統(tǒng)的一項制藥技術(shù)，炮制的目的之一是降低或消除藥物的毒性、烈性或副作用，確保用藥安全。中藥在進(jìn)入臨床使用和制劑投料前均應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格、規(guī)范的炮制，炮制方法的不同可致質(zhì)量相差懸殊，毒性相差也大。如生半夏有毒，通過與生姜、白礬同煮透炮制成姜半夏，或與甘草石灰等各種輔料分別炮制成法半夏、清半夏、竹瀝半夏、半夏曲，使毒性大減，若炮制不當(dāng)，則毒性成分不能完全去除，使用后會出現(xiàn)口腔麻木腫痛，嘔吐等不良反應(yīng)。生大黃瀉下，止血則必須用炙大黃；馬錢子炒得輕可使其復(fù)方藥物的毒性增加，LD5O由1.2/kg降至0.5 /kg。因此，臨床應(yīng)根據(jù)需要，選擇經(jīng)炮制的藥材區(qū)別使用。 如忽視中藥炮制，該制不制，生熟不分，則發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性就大大增加。
3.煎煮不當(dāng)  中藥湯劑的煎煮質(zhì)量與器具、水質(zhì)、煎法、火候、時間、藥物的先煎、后下等因素有關(guān)。不同的藥物煎煮要求不同，煎煮時間適宜可以消除或減緩中藥的毒性，而煎煮不當(dāng)則可導(dǎo)致中毒。比如，含烏頭堿的烏頭等藥，應(yīng)先煎久煎，則所含的劇毒的雙酯型生物堿，水煎時易被水解，生成毒性較弱的單酯型烏頭次堿，使其毒性大減或消除，但是臨床常有因附子、烏頭煎煮不得法而發(fā)生中毒的報道；又如苦杏仁，若研末服用，其所含的苦杏仁甙就會被苦杏仁酶分解后產(chǎn)生氫氰酸而毒害人體，但經(jīng)煎煮則可使苦杏仁酶大部分滅活，減輕毒性。
4.制劑工藝不合理、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不完善   合理的工藝、完善的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對保證產(chǎn)品質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用。曾有報道使用某廠生產(chǎn)的當(dāng)歸注射液穴位注射，致100例患者出現(xiàn)局部疼痛、紅腫和寒戰(zhàn)等異常反應(yīng)，更換該廠生產(chǎn)的另一批號的同一產(chǎn)品，未再發(fā)生類似現(xiàn)象，顯然與該批號藥物的質(zhì)量有關(guān)。又如雙黃連注射液，不同的制備工藝，其黃芩苷和漢黃芩苷的含量不同；黃芩苷與過敏反應(yīng)有關(guān)，而漢黃芩苷則與毒性反應(yīng)有關(guān)。目前，部分生產(chǎn)企業(yè)設(shè)備陳舊，生產(chǎn)技術(shù)和檢測手段落后，質(zhì)量管理體系不完善或相對滯后，致使產(chǎn)品質(zhì)量缺乏保證，是影響中藥安全性的重要原因。
5．藥物配伍不當(dāng)  中藥大多數(shù)為配伍用藥。其制劑亦大部分由多種中藥材配方制成，中藥合理配伍直接影響到療效與安全性。因此用藥應(yīng)遵循中藥的配伍禁忌，充分考慮藥物間的相互作用。除了掌握十八反、十九畏，中藥七情的相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反及妊娠禁忌外，也應(yīng)注意到某些中藥與化學(xué)藥物的配伍禁忌。如在雙黃連注射液中加人阿米卡星、硫酸慶大霉素可出現(xiàn)棕黑色沉淀，加入氨卡西林鈉可致溶液顏色加深。再如中成藥消渴丸中，除含黃芪、生地、花粉外，還含優(yōu)降糖，如誤認(rèn)為其為純中藥制劑而與降糖藥合用，則易致低血糖昏迷；山楂、烏梅、生脈散、五味子丸、保和丸等不宜與磺胺類藥合用，因這些中藥能酸化尿液，使尿中磺胺類藥析出結(jié)晶，引起泌尿道出血。
6.劑型改變或給藥途徑不當(dāng)  隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人類的不斷創(chuàng)新，中藥片劑、口服液、免煎劑、注射劑等新劑型的不斷涌現(xiàn)，給藥途徑也有改變或創(chuàng)新，如注射針劑，藥物制劑經(jīng)肌內(nèi)注射、靜脈注射給藥等，使藥物迅速進(jìn)人人體循環(huán)，但是制劑純度問題，有效成分改變與否，以及機體利用問題等，可能會與原制劑有所不同，而目前對某些中藥成份的藥理、毒理缺乏科學(xué)認(rèn)識，以及對中成藥制劑內(nèi)在質(zhì)量、特別是注射劑難以科學(xué)控制，導(dǎo)致某些用藥不良反應(yīng)的出現(xiàn)。中藥不良反應(yīng)報道中，注射劑屬首位。如清開靈注射波、雙黃連注射液、魚腥草注射液，注射后出現(xiàn)毒副作用時有臨床報道。究其原因，除患者個體因素外，主要與中藥制劑質(zhì)量不能適應(yīng)注射劑的要求有關(guān)。
7.藥不對癥  《內(nèi)經(jīng)》記載:"寒者熱之"，"熱者寒之"，"虛則補之"，"實則瀉之"。中醫(yī)藥治療疾病的基本原則是辨證論治，倘若臨床使用不當(dāng)，違反辨證施治的原則，不但影響療效，還會產(chǎn)生不良反應(yīng)。如用黃連、黃芩、黃柏和大黃組成的復(fù)方，治療實熱型細(xì)菌感染，符合"熱者寒之"這一中醫(yī)基本治則。但同是細(xì)菌感染，若為虛寒證，還用此方治療，不僅療效不佳，還會出現(xiàn)中毒癥狀，原因為該中藥復(fù)方被當(dāng)作抗菌消炎藥使用，違背了中醫(yī)藥學(xué)理論。又如治療咳嗽的蛇膽川貝散和復(fù)方川貝精片，經(jīng)辨證屬于肺熱咳嗽、痰多者，可選用蛇膽川貝散;屬于風(fēng)寒咳喘者，則應(yīng)選用復(fù)方川貝精片，而事實上這兩種藥物臨床混用的現(xiàn)象屢見不鮮。
8.服用過量或長期用藥  中藥的毒性有無還與藥物用量及用藥時間有關(guān)。藥物都有二重性，使用恰當(dāng)，劑量準(zhǔn)確，起治療作用；反之，則損害機體。附子的烏頭堿等成分具有很強的毒性，其中毒量和治療量相近，在小劑量時具有治療作用；若使用不當(dāng)，用量增加易引起中毒，甚至死亡?？嘈尤蕛?nèi)服每日量30g以上，即會出現(xiàn)頭暈頭痛、干嘔、腹痛等不良反應(yīng)、重者呼吸麻痹而死亡。在《中國藥典》中不屬于有毒中藥的藥物，超量用藥也會發(fā)生不良反應(yīng)，如肉桂過量會發(fā)生血尿；細(xì)辛過量會發(fā)生弦暈、腎損害。此外還應(yīng)注意用藥時間，尤其是對蓄積性很強的毒性中藥，若長期持續(xù)使用或多次重復(fù)使用，易致藥物在體內(nèi)蓄積、或改變機體對藥物的敏感性和反應(yīng)性，導(dǎo)致蓄積中毒等不良反應(yīng)。如長期服用大黃，停藥后可引起繼發(fā)性便秘等不良反應(yīng)，久服雷公藤片可導(dǎo)致再生障礙性貧血，長期大量服用甘草可引起水腫、高血壓等，尤其是脾胃濕困，中滿嘔惡者更不能用。
9.患者個體差異  每個人體質(zhì)強弱不同，對藥物的耐受程度也不一樣，中藥使用過程中出現(xiàn)各種類型的過敏反應(yīng)，與體質(zhì)因素有著密切的聯(lián)系，如果缺少對過敏體質(zhì)患者用藥情況的了解，遇到含過敏物質(zhì)的中藥就會發(fā)生過敏反應(yīng)。統(tǒng)計顯示，過敏體質(zhì)的患者發(fā)生過敏反應(yīng)的幾率較無過敏史的患者高出4-10倍，屬于不良反應(yīng)高危人群，用藥時應(yīng)特別注意。
10.藥物的濫用、誤用   一些患者存在著中藥無毒的錯誤觀念，擅自用藥;還有些患者自認(rèn)為"久病成醫(yī)"，對一些疾病略知一二，就"照方抓藥、照法用藥"；還有一些患者過分迷信偏方、秘方，人云亦云，人用亦用；或聽信游醫(yī)藥販，隨便濫用中藥，而發(fā)生不良反應(yīng)，甚至中毒。如一位患者聽說蒼耳子治鼻炎，把蒼耳子當(dāng)花生仁做食療用，導(dǎo)致其服用過量蒼耳子仁引起中毒。                                                                                                   
五、有毒中藥安全使用對策
(一)使用方面
1.采取正確的前服方法  采取正確的煎服法是保證有毒中藥用藥安全的重要環(huán)節(jié)之一。很多有毒藥物經(jīng)過先煎、久煎，其毒性成分就會揮發(fā)或水解，而有效成分依然保留，并繼續(xù)發(fā)揮治療效用。如附子、烏頭經(jīng)久煎，使有毒的烏頭堿水解成毒性很小的烏頭次堿，毒性降低，而回陽祛寒止痛之效猶存，所似一般人湯劑應(yīng)先煎30-60分鐘；細(xì)辛有毒成份為揮發(fā)油中所含的黃樟醚，有效成份為揮發(fā)油中所含的甲基丁香酚，經(jīng)煎煮30分鐘后有毒成分黃樟醚含量大大降低，而煎汁中仍保存一定量的有效成分甲基丁香酚，不足以引起毒害。由此可見，合理久煎，可以減小毒性、保存藥效是諸多醫(yī)家應(yīng)用有毒中藥的可靠經(jīng)驗。此外，服用毒性中藥的方法也很重要，應(yīng)小量多次服藥，以免一次服藥量過大 引起不良反應(yīng)；且不宜在空腹或疲勞時服藥，以減輕對胃腸道的刺激。一些毒性中藥有其特殊的的服用方法，如鴉膽子可用龍眼肉包裹吞服；服含烏頭堿類中藥應(yīng)避免喝酒等。
2.嚴(yán)格限制用藥劑量  有毒中藥安全范圍窄，常用量小，稍有不慎即可導(dǎo)致中毒，所以劑量得當(dāng)也是保證藥效和避免毒性的重要環(huán)節(jié)之一。應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)等因素，嚴(yán)格掌握有毒中藥的使用劑量。一般從小劑量開始逐漸加大用量，并且中病即止，不可過服，同時從給藥時間上嚴(yán)格控制總劑量。另外，在無醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，不可隨意超量使用。需長期用藥的，必須注意有無蓄積性，可多途徑給藥或逐漸減量，也可采取間歇給藥，病情緩解即停藥，防止蓄積中毒。毒性中藥的用量必須因人、因病、因證選擇一個安全劑量，遵循"中病即止"的原則。
3.必須合理配伍  藥物通過合理配伍，可以減輕或消除有毒中藥的毒性，中和或分解其對人體有害的毒性成分，使藥物的整體毒性降低或消除。七情中的相畏、相殺就是減輕或消除其毒副作用的配伍方法。如半夏畏生姜，即生姜可抑制半夏的毒性和烈性;大棗可以緩和甘遂、大戟、芫花的毒性;蜂蜜與烏頭合用有明顯的解毒作用。應(yīng)用毒性中藥要重視配伍，提倡“若有毒宜制?！蓖ㄟ^藥物之間的配伍來制其毒性。
4.辨證應(yīng)用毒藥  辨證使用有毒中藥是藥物能否中毒的關(guān)鍵之一。臨床用藥時，首先在于辨證是否準(zhǔn)確，用藥是否對癥，而不完全在于藥物是否有毒。使用有毒中藥必當(dāng)辨清證候，明確適應(yīng)證。如龍膽瀉肝丸是治療肝膽濕熱證的，而用治其他證候則易于出現(xiàn)毒性反應(yīng)；肝腎功能不全的患者應(yīng)慎用川楝子、朱砂、馬兜鈴、廣防己等有可能對肝腎功能損害的中藥。另外，還應(yīng)注意南北地域和生活習(xí)慣的差異，北方地處高寒，身材壯實，寒體較多，因此，用附子等有毒熱性藥較南方人用量可稍大。辨證施治還應(yīng)包含辨病、辨證、辨人、辨地域、辨時間等，在用藥時努力做到對癥下藥，這樣既能提高臨床療效，又能減輕毒性。
5.選擇合適劑型  由于中藥毒性成分有不同的理化特性，在不同的劑型中顯示的毒性大小亦有不同。如丸劑在體內(nèi)吸收較慢，可緩其毒；散劑作用較快，但易控制劑量。因此，在使用有毒藥物的時候，可以根據(jù)病情的輕重緩急，患者自身的情況，選擇適合的劑型。以烏頭類藥物為例，其毒性成分宜被水解，所以人湯劑服用較為安全；斑蟄對皮膚及黏膜均有強烈刺激作用，無論外敷、內(nèi)服皆宜入膏、丸。
(二)研制方面
1.加強中藥材生產(chǎn)規(guī)范化，完善毒性中藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
質(zhì)量控制是中藥以及中成藥安全、有效的前提條件和基本保證。中藥材來源廣泛，質(zhì)量參差不齊，因此，我們必須從中草藥的源頭抓起，嚴(yán)格執(zhí)行GAP，盡快建立科學(xué)的、合理的、規(guī)范化的中藥材質(zhì)量控制體系，確立中藥材的安全監(jiān)測機制，從源頭上保證中藥材的安全生產(chǎn)，做到藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。目前中藥材市場比較混亂，也是影響中藥安全性的一個重要因素。我們要加強管理，嚴(yán)厲打擊不法商販以假亂真、以次充好的違法行為，對有毒中藥材實行專門管理;另外，還須對市場從業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)國家藥材法規(guī)的宜傳和專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。
2.加強加工炮制方法研究，降低消除藥物毒性
炮制能改變或緩和藥性、降低中藥毒性成分的含量、破壞或改變有毒中藥成分的化學(xué)結(jié)構(gòu)，從而降低毒性、提高療效。如中藥馬錢子具有祛風(fēng)定痛，舒筋活絡(luò)的功效，生品有大毒，合生物堿，士的寧含量最高，毒性最大。研究表明，用不同的炮制方法均可降低毒性，其中砂燙和油炸的炮制品的總生物堿含量與生品相比只下降了7.9%和8.4%，而其毒性下降了48.5%和52.2%，馬錢子炮制不僅降低了毒性，且保留了藥理活性。因此，加強有毒中藥炮制方法的研究，采用新技術(shù)、新設(shè)備用于中藥炮制，制訂科學(xué)的、規(guī)范化的中藥飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證中藥炮制的穩(wěn)定性、客觀性、合理性和科學(xué)性，達(dá)到炮制解毒、減毒、制毒和增效的目的，以確保臨床用藥安全、有效。
3.加強中藥毒性規(guī)范化研究
目前，對中藥的研究主要集中在化學(xué)成分、藥理、藥效等方面，取得了一定的成果。但對中藥毒副反應(yīng)的研究如藥物有效劑量、毒性劑量、毒副反應(yīng)作用靶點、毒性產(chǎn)生機理及預(yù)防急救手段等方面研究尚很局限。雖然，近年來，參照化學(xué)藥品毒性研究方法初步摸索出一套中藥毒性評價的方法，實驗類型主要集中在急性毒性實驗、亞急性毒性實驗和長期毒性實驗，指標(biāo)的選擇主要為組織形態(tài)學(xué)的改變及生化指標(biāo)檢測等，但尚未從更深層次加以探討。因此，用準(zhǔn)確可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)和理論闡述中藥的安全性，對中藥毒性進(jìn)行規(guī)范化研究，以便建立符合國際標(biāo)準(zhǔn)的中藥安全性評價體系，是亟待解決的重要課題。
4.加強有毒中藥安全性評價工作
中醫(yī)藥數(shù)千年的臨床實踐己經(jīng)證明，有毒中藥也具有顯著而獨特的臨床療效，因此對其開展廣泛、深人的安全性研究對趨利避害地精準(zhǔn)使用這類中藥具有重要意義。對有毒中藥的安全性評價不但要有傳統(tǒng)認(rèn)識的縱向繼承，而且要有現(xiàn)代研究的橫向比較借鑒，更要汲取先進(jìn)全程式的研究理念以動態(tài)發(fā)展觀系統(tǒng)評價安全性，將早期毒性預(yù)測和篩選研究、臨床前安全性評價、上市后評價緊密結(jié)合起來，建立規(guī)范的、系統(tǒng)的、科學(xué)的評價體系，從而為有毒中藥的精準(zhǔn)使用和中藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)支撐。
總之，既不能盲目樂觀忽視中藥的毒副作用，也不能盲目悲觀懷疑中藥的療效。人們對藥物毒性的認(rèn)識是不斷發(fā)展和深化的，必須堅持科學(xué)的、實事求是的觀點，正確把握和認(rèn)識中藥的毒性，只有熟悉中藥的毒性，辨證用藥，嚴(yán)謹(jǐn)配伍，規(guī)范炮制，掌握用藥劑量，合理煎藥，明確服法，才能做到明其利而用之，知其弊而制之，揚長避短，充分發(fā)揮有毒中藥獨特的臨床療效。當(dāng)然，隨著對更多有毒中藥毒性研究的鋪開，將逐步對有毒中藥的相關(guān)傳統(tǒng)理論作出科學(xué)論證，進(jìn)一步揭示蘊含其中的更多科學(xué)內(nèi)涵，以達(dá)到安全用藥的目的。

                                                （河南中醫(yī)學(xué)院   賈玉梅）